활력징후 측정 - 기본간호 [핵심간호술기]

오늘은 간호의 기본이자 가장 중요한 평가 중 하나인 활력징후(Vital Signs) 측정에 대해 알아보겠습니다. 활력징후는 대상자의 현재 생리적 상태를 파악하고, 이상 여부를 조기에 감지하는 데 필수적인 핵심 간호술기입니다.

지금부터 활력징후 측정의 핵심 수행단계와 주의사항, 절차, 이론적 근거, 간호기록지 등에 대해 살펴보겠습니다.

1. 활력징후 측정

목적

1) 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 설명할 수 있다.

2) 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 측정할 수 있다.

3) 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 측정결과를 정확하게 기록할 수 있다.

실습물품

- 초침이 있는 시계, 전자 체온계/고막 체온계, 아네로이드 혈압계, 청진기, 소독솜, 손소독제, 메모지, 간호기록지,
쟁반(tray), 환자 팔찌, 환자리스트, 일반의료폐기물 전용용기

2. 의학용어 정리

Vital Signs (활력징후) – 생명 유지에 필수적인 생리적 지표
BT (Body Temperature) – 체온
BP (Blood Pressure) – 혈압
PR (Pulse Rate) – 맥박수
RR (Respiratory Rate) – 호흡수
SpO₂ (Oxygen Saturation) – 산소포화도

3. 사전학습

Q. 활력징후의 정상범위는 ?

- BP (혈압): 120/80mmHg

- PR (맥박): 60~100회/분

- RR (호흡): 12~20회/분

- BT (체온): 36.4℃ ~ 37.4℃

Q. 정확한 혈압을 측정하기 위한 커프의 넓이는?

- 팔 오금 상완동맥 2~3cm 위에 커프의 아랫단이 오도록 한 다음 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 두고 커프를 감는다.

Q. 호흡 측정시 주의할 사항은?

- 대상자가 자신의 호흡이 관찰되고 있다는 것을 알면 호흡 속도나 패턴이 달라질 수 있어 대상자가 알아채지 못 하도록 측정을 해야 한다. → 보통 맥박 측정 후 손을 그대로 유지한 채로 호흡 측정을 진행함

Q. 맥박 측정 부위와 측정하는 방법에 대해 설명하시오

- 요골동맥

- 요골동맥은 손목 바깥쪽, 엄지손가락 아래쪽의 손목 안쪽에 위치해 있음

- 뼈(요골, radius)와 힘줄 사이의 얕은 부위에서 촉지 가능

*측정 방법: 손바닥을 위로 향하게 하고 손목을 살짝 편다. 검사자는 첫 번째와 두 번째 손가락(검지, 중지)을 이용해 엄지 아래쪽 손목 안쪽에 가볍게 댄다. 1분간 박동 수와 리듬을 확인한다 (30초 측정 후 ×2도 가능하지만, 불규칙할 경우 반드시 1분 측정).

Q. 혈압 측정 부위와 측정하는 방법에 대해 설명하시오

- 상완동맥

- 상완동맥은 팔꿈치 안쪽, (주근, 주와)에 위치해 있음

- 팔의 안쪽에서 상완골 아래쪽과 척골 위쪽 사이로 지나가는 동맥

- 청진기를 댈 때 사용하는 부위이며, 커프의 중심선이 동맥 위에 오도록 위치를 조정한다.

*측정방법: 팔꿈치 위 약 2~3cm 위에 커프를 감는다. 청진기를 상완동맥 위 부위에 댄다. 커프를 팽창시킨 후, 서서히 공기를 빼면서 코르트코프음(Korotkoff sound)을 듣는다. 첫번째 맥박음이 수축기 혈압, 소리가 사라지는 지점이 이완기 혈압이다.

Q. 맥박 측정 부위 및 방법에 대해 설명하시오

측두동맥 (Temporal artery)	귀 앞, 눈썹 바깥쪽 이마 부위	손가락 두 개를 이용해 귀 앞 이마 쪽을 살짝 누르며 박동 확인
안면동맥 (Facial artery)	턱뼈 아래, 입가 근처	아래턱의 가장자리(턱선)에서 약간 앞쪽으로 손가락을 대어 박동을 확인
경동맥 (Carotid artery)	목 옆, 흉쇄유돌근 안쪽	한쪽씩 손가락 두세 개로 목의 중앙선에서 약간 옆으로 눌러 박동 확인 (양쪽 동시에 금지)
상완동맥 (Brachial artery)	팔꿈치 안쪽 (주와)	팔을 펴고, 주와 안쪽 중간 부위에 손가락 두세 개로 눌러 박동 확인 (보통 소아나 혈압 측정용으로 사용)
요골동맥 (Radial artery)	손목 안쪽, 엄지손가락 아래쪽	손목 바깥쪽(엄지 쪽) 뼈 옆에 손가락을 대어 박동 확인 (가장 흔한 맥박 측정 부위)
대퇴동맥 (Femoral artery)	서혜부(사타구니) 중앙	다리를 약간 벌린 상태에서 서혜부 안쪽 중앙에 손가락을 눌러 박동 확인 (응급상황에서 사용됨)
슬와동맥 (Popliteal artery)	무릎 뒤 오목한 부위	무릎을 약간 굽힌 상태에서 양손으로 무릎 뒤를 감싸듯이 눌러 박동 확인 (깊어 촉지 어려움)
족배동맥 (Dorsalis pedis artery)	발등 중앙, 엄지발가락에서 위쪽	엄지발가락과 둘째발가락 사이, 발등 중앙 부위를 손가락으로 눌러 박동 확인
후경골동맥 (Posterior tibial artery)	발목 안쪽 복숭아뼈 뒤	발목 안쪽 복사뼈(내과) 바로 뒤쪽을 손가락으로 눌러 박동 확인

Q. 맥박 측정시 엄지손가락으로 측정을 하면 안 되는 이유는?

- 자신의 맥박이 느껴질 수 있기 때문에 검지, 중지를 사용하여 부드럽게 촉지하여야 한다.

Q. 체온 측정 위치는?

- 성인은 후상방

- 아동은 후하방 에서 측정한다.

4. 수행절차 바로가기

ex) 상황: 이수정(M/50)님은 극심한 두통을 호소하며 응급실로 내원하였다. 대상자는 현재 "어지럽고 머리가 심하게 아파요."라고 호소하고 있다.

단계	번호	수행항목	이론적 근거
준비	1	손 위생을 한다.	미생물의 전파를 방지하기 위함
준비	2	필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다. (청진기, 체온계, 혈압계)	준비물의 이상 유무를 미리 확인함으로써 간호 수행 중 오류나 지연을 방지한다.
대상자 확인 및 설명	3	준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.	대상자와의 신뢰 관계를 형성하고, 대상자의 불안을 감소시킨다.
	4	손 위생을 한다.	대상자에게 접촉 전 감염 예방을 위한 손 위생을 다시 수행한다.
	5	이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 환자 팔지와 환자 리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.	대상자 오인을 방지하고, 환자 안전을 확보하기 위한 핵심 확인 절차이다.
	6	대상자에게 체온, 맥박, 혈압, 호흡을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.	간호 행위에 대한 이해를 돕고, 대상자의 협조를 유도한다.
겨드랑이 체온측정 (전자 체온계)	7	전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입한 다음 체온계가 빠지지 않도록 지지한다.	감염 예방을 위해 체온계 탐침을 소독하고, 정확한 부위에 삽입하여 정확한 체온을 측정한다.
겨드랑이 체온측정 (전자 체온계)	8	대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜빡이지 않거나, "삐~"소리 등 해당 전자체온계의 작동법 적용)될 때까지 체온계를 유지하고 있도록 설명한다.	측정 중 체온계가 빠지지 않도록 협조를 유도하고, 정확한 측정을 위한 유지 필요성 설명한다.
고막체온 측정 (고막체온계)	9	용기에서 탐침 덮개를 꺼낸 후 탐침 덮개를 고막체온계에 덮는다.	위생과 감염 예방을 위해 매 측정 시마다 새 탐침 덮개를 사용한다.
	10	대상자의 머리를 한쪽으로 돌려 체온을 측정 할 귀를 노출 시킨 후 귓바퀴를 후상방으로 (소아는 후하방으로) 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다.	고막이 곧게 펴져 정확한 체온 측정이 가능하도록 외이도를 정렬한다.
	11	탐침 덮개를 제거한 후 체온 측정치를 메모한다.	오염 방지와 정확한 기록을 위해 측정 후 바로 폐기하고 체온을 메모한다.
맥박 및 호흡 측정	12	대상자의 팔을 편안한 자세로 있게 하고, 이불을 살짝 벗겨서 가슴 부위가 보이도록 한다.	호흡 관찰 및 흉곽 움직임을 보기 위한 시야 확보가 필요하다.
	13	2,3 또는 2,3,4 번째 손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 살짝 눌러서 맥박부위를 확인한 후 맥박을 측정한다. (처음 입원시): 맥박수를 1분간 측정 (입원 중 규칙적임을 확인 후): 맥박수를 30초 동안 측정한 후 2배를 한다.	말초 맥박 부위 중 하나로 접근이 용이하고 정확도 높음. 박동 수 및 리듬 확인 가능하다.
	14	맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다. (처음 입원시): 호흡수를 1분간 측정 (입원 중 규칙적임을 확인 후): 호흡수를 30초 동안 측정한 후 2배를 한다.	대상자가 의식하지 못하게 하여 호흡 패턴의 변화 없이 정확한 관찰을 위함이다.
	15	겨드랑이 체온 측정 후 체온계를 빼고, 체온계 끝 부분을 소독솜으로 닦고 전원을 꺼서 용기에 넣는다.	사용 후 기구 소독은 병원감염 예방의 기본 원칙이다.
	16	맥박과 호흡, 체온 측정치를 메모한다.	활력징후 변화 파악 및 기록의 정확성을 높이기 위한 사전 정리 단계이다.
혈압 측정	17	편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출 시킨다.	팔 위치에 따라 혈압이 달라지므로, 정확한 혈압 측정을 위해 팔을 심장 높이로 맞춘다.
	18	팔오금 상완동맥 2~3cm 위에 커프의 아랫단이 오도록 한 다음 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되도록 하고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 커프를 감는다.	커프의 위치와 밀착 정도는 혈압 측정 정확도에 영향을 준다. 커프는 상완동맥 위에 정확히 감아야 한다.
	19	손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 청진기의 판막이 움직이지 않게 손으로 고정한다. *참고) 처음 혈압 측정인 경우 다음의 사항을 18번 후에 먼저 시행한다. 1. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다. 2. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다. 3. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다. 4. 커프의 공기를 완전히 빼낸 후 최소한 15초 동안 기다린다.	청진기가 상완동맥 위에 정확히 위치해야 Korotkoff sound(코르트코프음)를 정확히 청취할 수 있다.
	20	혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160~200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다(고혈압 환자의 경우는 이보다 압력을 더 높일 수 있다). * 처음 측정인 경우 다음의 사항을 시행한다. - 혈압계의 조절밸브를 잠그고 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다.	수축기 혈압보다 높은 압력을 주어야 혈류가 차단되어 Korotkoff음이 들리기 시작함.
	21	조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.	Korotkoff 제1음은 수축기 혈압에 해당하며, 가장 먼저 들리는 박동음을 기록한다.
	22	조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.	Korotkoff 제5음은 이완기 혈압으로 간주되며, 혈류가 원활히 흐르게 되는 시점을 의미한다.
	23	조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다.	혈류 제한을 방지하고 대상자에게 불편을 주지 않기 위함이다.
	24	대상자의 환의를 정리한다.	대상자의 개인적 수치심을 줄이고 편안함을 제공한다.
	25	측정한 혈압을 메모한다.	간호기록에 누락 없이 활력징후를 정확히 반영하기 위함이다.
	26	청진기의 귀꽂이와 판막을 소독솜으로 닦는다.	장비 재사용 시 교차 감염 예방을 위해 반드시 소독해야 한다.
뒷정리 및 기록	27	손 위생을 한다.	대상자 간 감염 전파를 막기 위한 기본 감염관리 원칙이다.
뒷정리 및 기록	28	간호기록지에 호흡, 맥박, 체온, 혈압측정치를 기록한다.	활력징후는 대상자의 상태를 나타내는 중요한 자료로, 정확한 문서화가 필요하다.